Votre nom Votre prénom Votre date de naissance Votre adresse Votre numéro de téléphone Votre e-mail Type de handicap Personne en fauteuil manuel pliant Personne en fauteuil manuel Personne en fauteuil électrique Personne déficiente intellectuelle Personne semi-valide Personne malvoyante Personne non-voyante merci de cocher la (les) case(s) correspondante(s) Carte Mobilité Inclusion Transférer Copie recto/verso de votre CMI (carte mobilité inclusion) avec la mention invalidité. 1 seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf. Votre lieu de prise en charge CAPTCHA Soumettre Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires